‘의료쇼핑 줄이고, 필수의료 살린다’…건보 수가체계 개편


연합뉴스 
정부가 필수의료를 지원하고 국민건강보험 재정 건정성을 높이기 위해 수가체계를 전면 개편한다.


저출산·고령화 영향으로 오는 2026년 당기수지가 적자로 전환되고 보험 준비금도 차츰 소진될 것으로 전망되는 등 건강보험 지속성이 악화되고 있기 때문이다.

보건복지부는 지난 2일 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 ‘제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)을 4일 발표했다.

현재 우리나라 건강보험 보상체계는 진찰, 검사, 처치 등 개별 의료행위별로 수가를 매겨 지급하는 ‘행위별 수가제’를 기본 틀로 하고 있다.

행위별 수가제는 진찰과 검사, 처치 등 개별 의료 행위별로 수가를 매겨 지급하는 방식으로, 건보가 매년 병의원, 약국 등 유형별로 협상해 결정하는 ‘환산지수’에 행위 가치를 업무량과 인력, 위험도 등을 고려해 매기는 ‘상대가치점수’를 곱하고 여기에 각종 가산율을 반영해 책정된다.

행위별 수가제는 의료이 많을수록 보상이 많고, 인력보다 장비에 더 보상이 집중되는 문제가 있었다. 이로 인해 일부 의료기관이 과잉진료를 유도하기도 하고 중증·응급 공급 부족으로 의료 질 저하와 필수의료 붕괴를 불러왔다는 지적이 제기돼 왔다.
건강보험 수가 지불제도 개혁. 보건복지부 제공 건강보험 수가 지불제도 개혁. 보건복지부 제공 
정부는 획일적인 수가 인상 구조를 탈피해 고위험·저평가 항목에 대한 상대가치 점수를 인상할 예정이다. 이전에는 진료 ‘행위’에 대해서만 일괄적으로 수가를 적용했다면, 필수의료 분야의 ‘가치’에도 수가를 적용한다는 것이다.

이와 함께 필수의료를 강화하기 위해 대안적 지불제도와 보완형 공공정책수가를 도입하는 등 진료행위에 대한 수가체계도 대폭 손질한다.

의료행위의 난이도와 위험도, 시급성, 의료진의 숙련도와 당직·대기 시간, 지역 격차 등도 보상될 수 있도록 공공정책수가도 도입한다. 행위별 수가만으로는 보상이 불충분한 의료 행위에 대해 공공정책수가를 더해 추가적인 보상을 하는 방식이다.

공공정책수가는 분만 인프라 강화를 위한 지역안전수가, 안전한 분만 환경 조성을 위한 안전정책수가, 고위험 분만에 대한 정책 등에 적용된다.

또 얼마나 진료했냐가 아닌 의료의 질, 성과 달성에 따라 보상을 달리 제공하는 대안적 지불제도 도입도 추진한다.

복지부 관계자는 “지금은 의료 행위의 양(量)에 따라 보상하기 때문에 진료 건수는 많아지고 그만큼 환자당 진료 시간은 짧다”며 “중요한 것은 (의료행위는) 질인 만큼 결과에 따라 차등 보상할 계획”이라고 설명했다.

병원 자주 안 가는 2030에 건보료 환불…비급여 항목 혼합진료 금지

병원을 너무 많이 이용한 환자는 건보 본인부담율을 높이는 정책을 추진한다. 1년에 365번 넘게 외래 진료를 받거나, 같은 병원에서 하루 2번 이상 물리치료를 받으면 본인부담금을 높인다.

반면 병원을 거의 가지 않는 가입자는 연 12만원 한도에서 전년도 납부한 보험료의 10%를 바우처로 지급하기로 했다. 20~34세 청년 층을 대상으로 시범 도입하고, 사업 결과에 따라 전체 연령으로 확대할 계획이다.

또 도수치료와 백내장 수술 등 비중증 과잉 비급여 진료는 급여-비급여 혼합진료 금지 적용을 추진한다.
 


백내장 수술, 도수치료 등 10대 비급여 실손보험 지출 규모는 지난 2018년 1조 4천억원에서 지난 2021년 3조원으로 크게 증가했다. 환자 본인부담 감소와 의료기관 수익 보전 욕구가 맞물려 비급여가 크게 증가했다는 분석이다.

건강보험 지속성을 위해 유튜버, 외국인 등을 대상으로 건보료 무임승차도 방지한다. 복지부는 국세청과 협의해 소득 중심 부과 체계 개편을 추진해 유튜버 등의 수입을 파악, 건보료를 부과할 예정이다.

이와 함께 현행 8%인 보험료율의 법정 상한 도달에 대비해 일본(11.82%)과 프랑스(13.25%) 등 선진국 사례를 참고해 재적정부담에 대한 사회적 논의를 추진할 예정이다.

현재 건강보험 재정에 대한 국고 지원은 오는 2027년까지 적용되는 한시적 규정이다. 이에 따라 건강보험 재정의 지속가능성을 위해 국고 지원 방식과 지원 규모에 대한 사회적 논의를 거쳐 법률 개정도 추진한다.
 
박민수 보건복지부 제2차관은 “불필요한 의료쇼핑 등 의료 남용은 줄이고, 안정적인 공급망과 의료혁신 지원체계를 구축하여, 미래에도 계속 누릴 수 있는 건강보험 기반을 마련하겠다”며 “5년간 10조 원 이상을 필수의료에 집중 지원하고 필수의료 대책이 안정적 재정 지원하에 차질 없이 추진될 수 있도록 최선을 다하겠다”고 말했다.

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